Door het ondertekenen van dit document, geeft u schriftelijk toestemming om een acupunctuur behandeling te ondergaan. Ik als therapeut zal alles wat binnen mijn mogelijkheden ligt doen om het behandelplan zo goed mogelijk op uw klachten af te stemmen.

Overeenkomst:

Welkom bij Acupunctuur van den Brand.

Door het ondertekenen van dit document, geeft u schriftelijk toestemming om een acupunctuur behandeling te ondergaan. Ik als therapeut zal alles wat binnen mijn mogelijkheden ligt doen om het behandelplan zo goed mogelijk op uw klachten af te stemmen.

Tevens heb ik passende organisatorische en technische maatregelen getroffen om de veiligheid van de persoonsgegevens van u als cliënt te waarborgen, conform de vereisten van de AVG.

“In verband met de verscherpte privacywetgeving (AVG), geeft u bij ondertekening van deze overeenkomst nadrukkelijk uw toestemming om na 25 mei 2018 de factuur per mail te willen ontvangen”. Wanneer u de factuur niet per e-mail wenst, ontvangt u deze tijdens de afspraak.

Uitleg over deze AVG wetgeving ontvangt u tijdens het eerste consult.

* Deze Behandelovereenkomst treedt in werking na ontvangst en ondertekening door cliënt.

* Kinderen tussen 12 en 16 jaar dienen zelf de behandelovereenkomst te tekenen.

* Behandeling van cliënt kan pas plaatsvinden na ondertekening van deze Behandelovereenkomst.

* Cliënt verplicht zich middels het intake- en anamnese gesprek relevante informatie aan therapeut te verstrekken.

* Cliënt heeft recht op inzage in het eigen dossier.

* Therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan cliënt in alle fasen van de behandeling.

* Therapeut zal geheimhouding naleven ten aanzien van de door cliënt t.b.v. de dossier verstrekte gegevens.

* Beëindiging van de behandeling kan ten allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.

* Indien de cliënt dit wenst kan de voortzetting van deze overeenkomst en daarmee ook de behandelingen eenzijdig worden beëindigd.

* De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van haar kan worden gevergd dat zij de overeenkomst voortzet.

* Betalingswijze van de behandelingen geschiedt in overleg contant of kan overgemaakt worden op de bankrekening van Acupunctuur van den Brand, binnen 14 dagen na ontvangst van de factuur onder vermelding van naam en factuurnummer.

* Voor een gemiste afspraak, of afspraken die binnen 24 uur voor de behandeling worden geannuleerd, wordt  € 25,- in rekening gebracht.

* Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt zich wenden tot de beroepsorganisatie van therapeut en/of tot een onafhankelijk klachtenbureau.

Cliënt verklaart deze overeenkomst te hebben gelezen en akkoord te gaan met de inhoud hiervan.

Datum: __________________ E-mailadres voor factuur: ______________________________________________      

Naam Cliënt: ___________________________________       Therapeut:   Yvonne van den Brand

Geboortedatum Cliënt: ___________________________      Handtekening Therapeut: _____________________

Handtekening Client: _____________________________      (in geval minderjarige, handtekening ouder)